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CORREIO (parcelado): carta registrada à Secretaria Executiva de Eventos : Av. Prudente de Morais, 287 . Sala 1011 . Cidade Jardim . Belo Horizonte - MG . 30350-093 / cheques cruzados e nominais à CLÍNICA JOSE ALFREDO MENDONÇA LTDA.
COLETA VIA MENSAGEIRO (parcelado): somente BH / Taxa de coleta sob consulta, por bairro.
PESSOALMENTE (parcelado), no endereço acima, de 9 às 18 h.
BOLETO BANCÁRIO (única): Aqueles que não trabalhem com cheques, devem emitir, aqui e automaticamente o boleto, em PARCELA ÚNICA de R$336,00 até 08-10-10 ou R$376,00, após 08-10-10 (+ R$3,00 de tarifa de serviço).
 
DADOS DO(A) ALUNO(A):
Nome Completo:* CPF:*
RG:* Orgão Expeditor:
Data de Nascimento:* Estado Civil:*
CRO: (estado e número) Prenome crachá: (1) Sobrenome crachá: (1)
Rua, Av., Praça,etc.:* Número: Sala, Apt., loja, etc.:
Bairro:* Cep:
Cidade:* Estado:*
e-mail (1): e-mail (2):
Tel Residencial: Cel:
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Tel Comercial:* Fax:
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Em caso de emergência (durante o evento) contactar Sr.(a)*
 
tel fixo:* Cel:
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Autorizo este evento, seus parceiros ou os gestores dele a enviarem-me, em qualquer tempo, informativos deste e outros cursos, notícias da área odontológica, “newsletter” e divulgações eletrônicas.
 
DADOS DOS CHEQUES (Marque um dos períodos abaixo):
Obs.: Em caso de boleto bancário, desconsidere os dados abaixo.
ATÉ 08/OUT. de 2010 (3 vezes, SEM acréscimo)
Datas Banco N° Cheque Emitente Valor
08/10/2010 R$
08/11/2010 R$
08/12/2010 R$
APÓS 08/OUT. de 2010 (única, COM acréscimo de R$40,00)
Datas Banco N° Cheque Emitente Valor
À Vista R$